Chronické defekty dolných končatín: etiologické faktory

Chronické vredy dolných končatín (defekty dolných končatín) sú častým problémom, najmä u starších pacientov. Najrozšírenejším typom sú venózne vredy; približne 1,7–5 % starších osôb má vredy v oblasti členkov a až 85 % všetkých vredov v dolných končatinách sú dôsledkom chronickej žilovej nedostatočnosti​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ostatné významné skupiny tvoria arteriálne (ischemické) vredy a neuropatické vredy, typicky v diabetickej nohe. Odhaduje sa, že asi 15–34 % diabetikov v priebehu života raz dostane vred na nohe​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov a u 14–24 % z nich vedie to k amputácii​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Menej časté príčiny zahŕňajú vaskulitídy a systémové autoimunitné ochorenia (napr. leukocytoklastická vaskulitída, reumatoidná artritída), hematologické poruchy (sickle-cell anemia), infekčné a neoplastické etiológie (tabuľka prehľadne porovnáva typické znaky jednotlivých typov vredov ​ncbi.nlm.nih.gov​ncbi.nlm.nih.gov). Patofyziologicky možno vredy rozdeliť na skupiny podľa primárneho mechanizmu: venózne (stazické), arteriálne (ischemické), neuropatické (tlakom podmienené) a zápalovo-autoimunitné/infekčné. Identifikácia etiológie je kľúčová pre úspešnú liečbu, preto sa odporúča dôkladné vyšetrenie (napr. ABPI, duplex, vyšetrenie citlivosti), a ak sa vred nehojí štandardne, treba vylúčiť vaskulitídu či malignitu​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Hlavné príčiny vredov

Venózne vredy

Venózne vredy sú prejavom chronickej venóznej insuficiencie (CVI) – poškodenia žilových chlopní vedúceho k venóznej hypertenzii. Typicky sa lokalizujú na mediálnom povrchu členkov (“gaiter area”) ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​ncbi.nlm.nih.gov. Majú plytký, nepravidelný tvar s fibrínovým alebo makrogranulačným dnom ​ncbi.nlm.nih.gov. Okolitá koža je často pigmentovaná (hemosideróza), ekzémová či zhrubnutá (lipodermatoskleróza) a býva prítomný opuch členka. Pacienti hlásia ťažkosti (pocit tiaže, bolestivosť) najmä pri sedení/vyvysení dolnej končatiny; elevácia nohy obyčajne zlepšuje nález. Najvýznamnejšie rizikové faktory sú dlhodobo stoja práca, obezita, tehotenstvo či história hlbokej žilovej trombózy​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov. CVI sa diagnostikuje duplexovou sonografiou (gold standard) a klasifikuje podľa systému CEAP (aktuálna revízia 2020)​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Hlavným liečebným opatrením je kompresívna terapia (elastické obväzy alebo pančuchy) – podľa všeobecných odporúčaní a prehľadov zostáva kompresia „zlatým štandardom“ liečby venóznych vredov​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​ncbi.nlm.nih.gov. Súčasne sa odporúča včasná endovenózna intervencia (sklerotizácia, ablácia safény) na odstránenie refluxu, aby sa znižovalo riziko recidív a progresie ochorenia ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Arteriálne (ischemické) vredy

Arteriálne vredy vznikajú pri nedostatočnom prietoku krvi dolnou končatinou v dôsledku periférneho arteriálneho ochorenia (PAD) – zvyčajne aterosklerózy. Postihujú predovšetkým starších pacientov so srdcovo-cievnym rizikovým profilom (palenie, hypertenzia, diabetes, hyperlipidémia). Lokalizácia: vrstvené chodidlo, prsty, predkolenie (najmä laterálna plocha)​ ncbi.nlm.nih.gov. Vzhľad: hlboké “napichnuté” okrúhle vredy so suchým povrchom (čierny nekrózný povlak), často bez alebo len malým množstvom exsudátu. Koža okolo vredu je chladná, bledá (sklerotická), bez vlasov a s oslabenými pulsačnými fenoménmi na artériách členkov (ABPI ≤ 0,8). Pacienti udávajú intenzívne bolesti (najmä na kľude pri dvíhaní končatiny) a pri pohybe klaudikujú. PAD je pomerne časté ochorenie (u starších 70+ je až u ~15 % populácie)​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Legálny vred u PAD má zlú prognózu – 50 % mieru amputácií a 48 % 1-ročnú mortalitu​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Terapia spočíva v zlepšení perfúzie: indikované sú intervenčné rekanalizácie (ballonkovanie/stent), chirurgická revaskularizácia alebo liečba rizikových faktorov. Pred aplikáciou kompresie je potrebné overiť ABPI; ak je ≤ 0,8, kompresia môže byť kontraindikovaná. Moderné diagnostické metódy (CTA, magnetická angiografia či ICG angiografia) sa čoraz viac využívajú na presnú lokalizáciu stenóz a riadenie liečby ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Prognózu ovplyvňujú nielen lokálne, ale i celkové vaskulárne riziká – pacienti s artériálnymi vredmi majú zvýšenú úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia.

Diabetické a neuropatické vredy (diabetická noha)

U diabetikov sú vredy najčastejšie na podstavcových plochách chodidiel (hlavne plantárne oblasti pod hlavičkami metatarzálov či na päte)​ ncbi.nlm.nih.gov. K ich vzniku prispievajú tri hlavné faktory: 1. Neuropatia – strata senzitivity (koža na chodidle necíti tlak či zranenie), motorická neuropatia spôsobuje deformity nohy (Charcotova deformácia, kladivkové prsty) a autonomická neuropatia vedie k suchej popraskanej pokožke​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov. 2. Ischémia – diabetes často sprevádza makro- a mikroangiopatia, preto kombinovaný neurologicko-ischemický typ vredov (so zníženým prietokom) je u diabetikov častý​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. 3. Infekcia – dokonca drobné traumy sa ľahko infikujú na pozadí oslabeného imunitného systému a hyperglykémie. Klinicky majú neuropatické vredy hlboké dno s tvrdou hyperkeratózou (otlakovou kalliou) na okraji a pacient obvykle necíti bolesť ​ncbi.nlm.nih.gov. Preventívne sa dôrazne odporúča pravidelné prehliadky chodidiel, poučenie o starostlivosti a používanie ortopedických vložiek či kompenzačných pomôcok, aby sa znížil tlak na slabo prekrvené oblasti. Pri liečbe sa kombinuje dobrá metabolická kontrola cukrovky, chirurgické vyčistenie rany, vhodné odtláčanie nohy (kompresívne topánky, dlahy) a liečba infekcie. Novšie prístupy zahŕňajú aplikáciu rastových faktorov, kmeňových buniek alebo pokročilých krycích materiálov, ktoré sľubujú zlepšenie hojenia diabetických vredov​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Zmiešané vredy (venózne – arteriálne)

U niektorých pacientov sa vyskytuje kombinácia žilovej a artériovej patológie (napr. diabetici s CVI), čo komplikuje terapiu. Približne 20 % pacientov s chronickou žilovou chorobou má zároveň výraznú arteriálnu poruchu perfúzie​ ncbi.nlm.nih.gov. Pri zmiešaných vredoch treba zvažovať oboje: zabezpečiť perfúziu (napr. angioplastika) a pritom aplikovať len miernu kompresiu (aby sa neohrozil už tak obmedzený krvný obeh). Odborníci odporúčajú pri nehojacich sa vredoch včasnú angiologickú konzultáciu na posúdenie exaktných prietokových pomerov.

Menej časté príčiny vredov

• Vaskulitídy a autoimunitné ochorenia: Chronické vredy môžu byť prejavom systémových zánetových chorôb (napr. leukocytoklastickej či IgA vaskulitídy, polyarteriitis nodosa, SLE, reumatoidná artritída, sklerodermia) alebo lokalizovaných entít ako pyoderma gangraenosum. Tieto vredy sú často bolestivé, môžu byť multifokálne a sprevádzané ďalšími kožnými príznakmi (purpura, noduly). Keď sa klasická liečba žilových/arteriálnych vredov nepodarí, je potrebné zvážiť bioptické vyšetrenie na vylúčenie vaskulitídy či inej autoimunitnej etiológie ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​ncbi.nlm.nih.gov. Liečba spočíva v imunosupresívnej terapii zameranej na základné ochorenie.

• Hematologické ochorenia: Najznámejším príkladom sú vredy pri sín-drome dreňovej sinicy – sickle-cell disease (SCD). U týchto pacientov sa vredy vyskytujú najmä okolo členkov (malé oblasti s nedostatočným prekrvením) a hojenie je veľmi pomalé. V USA približne 14–18 % pacientov so SCD raz vo svojom živote dostane cievny vred na nohe​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Príčinou je zástava krvinky v malých cievkach, chronické zápaly a často aj nedostatok kyslíka v tkanive. Liečba zahŕňa podporu perfúzie (hydratácia, transfúzie, nové lieky ako voxelotor) a lokálnu starostlivosť o ranu. Ďalšie zriedkavé hemato­logické stavy, ktoré môžu spôsobiť vredy, sú trombofilné poruchy (antifosfolipidový syndróm) či hyperviskozita (paraproteinémie), aj keď sú v dolných končatinách menej obvyklé.

• Infekčné faktory: Primárne infekčné vredy sú v našich podmienkach vzácne, ale môžu sa vyskytnúť pri chronických tropických ochoreniach (napr. kožná leishmanióza) alebo v prípade sekundárnych infekcií dlhotrvajúcich rán (biofilmové baktérie, plesne). Pretrvávajúca infekcia ranu dráždi a brzdí hojenie, preto je pri chronických vredoch vždy potrebné hľadať a liečiť bakteriálnu kontamináciu. Špecifické rezistentné infekcie (tuberkulózny vred, atď.) sú nezriedka atypickým diagnostickým problémom.

• Nádorové príčiny: Chronické rany môžu byť zriedkavo spôsobené priamo nádorovým procesom (napr. ulcerujúci kožný karcinóm) alebo degenerovať do malígnej transformácie. Najznámejším príkladom je Marjolinov vred – dlhotrvajúci, nereagujúci ránový defekt, v ktorom sa po rokoch vyvinie spinocelulárny karcinóm. Marjolinov sval je agresívny nádor s vysokým rizikom metastáz​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov. V prípade, že chronický vred nereaguje na štandardnú liečbu, je dôležité urobiť biopsiu na vylúčenie malígneho procesu ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Maligné vredy vyžadujú radikálnu chirurgickú liečbu a onkologické štádium.

Nové poznatky a odporúčania

V poslednom období sa zdôrazňuje potreba interdisciplinárneho prístupu k liečbe chronických vredov a včasnej identifikácii etiológie. Pre venózne vredy bola v roku 2020 aktualizovaná klasifikácia CEAP​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov a potvrdila sa dôležitosť včasnej liečby kŕčových žíl (endovenózne ablačné techniky). Klasická kompresívna terapia zostáva základom liečby​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov, no stále viac sa využívajú aj moderné metódy (intermitentná pneumatická kompresia, šoková terapia) na zlepšenie mikrocirkulácie. U arteriálnych vredov sa rozširujú neinvazívne zobrazovacie postupy (CT angiografia, ICG angiografia) na hodnotenie perfúzie​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov. U diabetickej nohy pribúdajú dôkazy o účinnosti experimen­tálnych prístupov (regeneračná medicína, bunkové terapie) – predbežné štúdie ukazujú, že aplikácia kmeňových buniek či rastových faktorov môže zrýchliť hojenie DFU​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Celkovo sú odporúčania jasné: kompresia u venóznych vredov, revaskularizácia u ischémie, dobrá kontrola glykémie a offloading u diabetickej nohy, a liečba základného zápalového ochorenia pri vaskulitických vredoch. Je tiež nutné pravidelne prehodnocovať liečenie: ak sa vred nie je zlepšuje po ~3 mesiacoch, treba zvážiť biopsiu na vylúčenie malignity či atypickej diagnózy​ pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Celkovo nové štúdie podporujú individualizovaný prístup podľa etiológie a patofyziológie – teda liečiť príčinu, nie len následok.

Zdroje: Súhrn aktuálnych poznatkov vychádza z prehľadovej zahraničnej literatúry od roku 2020​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​pmc.ncbi.nlm.nih.gov​ncbi.nlm.nih.gov, vrátane klinických usmernení a systematických prehľadov. Každé odporúčanie je podporené citáciou z relevantných štúdií.