Bezpečnosť užívania Detralexu počas tehotenstva pri chronickej žilovej nedostatočnosti

Úvod

Detralex (mikronizovaná purifikovaná flavonoidná frakcia obsahujúca diosmín 450 mg a hesperidín 50 mg) je venotonikum často používané na liečbu chronickej žilovej nedostatočnosti dolných končatín (CHVI) a hemoroidov. Tehotenstvo je známy rizikový faktor pre vznik žilovej nedostatočnosti – rastúca maternica sťažuje žilový odtok a hormonálne vplyvy oslabujú stenu žíl​ (phlebolymphology.org). Mnohé tehotné ženy trpia kŕčovými žilami, opuchmi a pocitom ťažkých nôh, zvlášť v neskorších štádiách gravidity. Preto vyvstáva otázka, či je užívanie Detralexu počas tehotenstva, najmä v 3. trimestri, bezpečné a vhodné na zmiernenie príznakov CHVI.

Oficiálne odporúčania a kategórie počas tehotenstva

Výrobcovia a regulačné úrady pristupujú k užívaniu Detralexu v tehotenstve opatrne. Podľa oficiálnej písomnej informácie pre pacientov (príbalový leták) sa užívanie Detralexu počas tehotenstva neodporúča z preventívnych dôvodov (​adc.sk). Ide najmä o nedostatok klinických údajov – preto sa radí tehotným ženám vyhnúť akémukoľvek lieku, pokiaľ nie je nevyhnutný. Obdobne sa užívanie počas dojčenia neodporúča pre nedostatok údajov o prechode liečiva do materského mlieka​ (adc.sk).

V USA nie je Detralex schválený FDA ako liek (diosmín s hesperidínom sa tam predáva skôr ako doplnok výživy) a autority rovnako neodporúčajú jeho užívanie tehotnými či dojčiacimi ženami​(drugs.com). V minulosti sa liečivá tejto skupiny v tehotenstve radili do kategórie, kde sa bezpečnosť nepreukázala, a preventívne sa ich užívanie neodporúča.

Dostupné vedecké štúdie o bezpečnosti

Napriek opatrným oficiálnym formuláciám existujú štúdie, ktoré sledovali užívanie Detralexu (resp. diosmínu s hesperidínom) u tehotných. Dostupné údaje naznačujú, že Detralex nemá teratogénne účinky ani negatívny vplyv na priebeh gravidity (​servier.cz). V experimentálnych štúdiách na zvieratách nebol pozorovaný žiadny teratogénny efekt a z dostupných údajov u ľudí vyplýva, že Detralex nespôsobil žiadne nepriaznivé ovplyvnenie tehotenstva ani vývoja plodu​ (servier.cz).

Konkrétne, v súhrne údajov o lieku sú spomenuté dve klinické štúdie na tehotných ženách​ (servier.cz):

• Prvá štúdia zahŕňala 1 053 tehotných žien s chronickou žilovou insuficienciou (CHVI) v priemernom 20. týždni tehotenstva, ktoré užívali Detralex 2 mesiace.

• Druhá štúdia sledovala 50 žien v treťom trimestri gravidity s akútnymi hemoroidmi, ktoré boli liečené Detralexom počas 3. trimestra a ešte 30 dní po pôrode.

V oboch štúdiách nebol zaznamenaný žiadny nepriaznivý vplyv Detralexu na priebeh tehotenstva ani na plod (servier.cz). Tieto dáta sú veľmi povzbudzujúce – naznačujú, že ani v 3. trimestri (keď bol Detralex podávaný ženám s hemoroidmi) sa neprejavili žiadne nežiadúce účinky na dieťa. Podobne už v 90. rokoch menšia indická štúdia s 50 tehotnými pacientkami potvrdila, že užívanie micronizovaných flavonoidov (diosmín 90% + hesperidín 10%) bolo efektívne a dobre tolerované bez vplyvu na tehotenstvo, vývoj plodu, pôrodnú hmotnosť či popôrodný vývoj novorodenca​ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Navyše, v roku 2015 boli publikované prvé epidemiologické dáta z veľkej kohortovej štúdie (EFEMERIS databáza vo Francúzsku) sledujúcej užívanie venotoník v tehotenstve. Táto analýza porovnávala 8 998 tehotných žien vystavených venotonikám (ako Detralex) s 27 963 nevystavenými a nezistila zvýšené riziko nepriaznivých tehotenských výsledkov (komplikácií či abnormálnych novorodencov) u žien, ktoré v tehotenstve užívali venotoniká​ (researchgate.net). Inými slovami, výskyt komplikácií u užívateliek Detralexu (a podobných liekov) nebol vyšší v porovnaní s bežnou populáciou tehotných.

Odporúčania odborných spoločností a 3. trimester

Vzhľadom na uvedené dôkazy viaceré odborné autority naznačujú, že užívanie Detralexu v 2. a 3. trimestri je akceptovateľné, ak je to medicínsky opodstatnené. Moderné odporúčania pre liečbu chronických žilových ochorení v tehotenstve pripúšťajú venoaktívne látky (flavonoidy) po skončení prvého trimestra. Aktualizované guidelines pre chronické žilové choroby odporúčajú použitie flavonoidov od 2. trimestra, pretože prínosy jasne prevažujú nad rizikami (dôkazná úroveň 1B)​(phlebolymphology.org). K dispozícii je stredne kvalitný dôkaz o zlepšení symptómov žilovej insuficiencie flavonoidmi v tehotenstve a zároveň doteraz nebol preukázaný žiadny teratogénny efekt​ (phlebolymphology.org).

Typicky sa teda užívanie Detralexu v prvom trimestri neodporúča (preventívne, kvôli organogenéze plodu a chýbajúcim dátam). Od druhého trimestra (po 12. týždni) je však podľa týchto odporúčaní možné Detralex použiť, pokiaľ je indikovaný, napríklad pri ťažkých príznakoch chronickej žilovej nedostatočnosti, ktoré nereagujú na režimové opatrenia. V 3. trimestri – ktorý je aj obdobím najväčšej záťaže na žilový systém – je Detralex často predpisovaný napríklad pri zhoršení kŕčových žíl či hemoroidov. Klinické skúsenosti (vrátane vyššie spomínanej štúdie u 50 žien v 3. trimestri) sú zatiaľ pozitívne a nesvedčia pre poškodenie plodu​ (servier.cz). Niektoré lekárske zdroje dokonca uvádzajú, že ak je Detralex indikovaný lekárom, môže sa bezpečne užívať po celý čas tehotenstva – vždy však platí, že posúdenie prínosu a rizika má urobiť lekár individuálne v konkrétnom prípade.

Možné riziká a potreba opatrnosti

Hoci doterajšie údaje sú prevažne upokojujúce, je potrebné vnímať, že žiadny liek nemožno v tehotenstve označiť za absolútne bezpečný. Detralex nemá tak rozsiahle štúdie ako napríklad vitamíny či iné bežné lieky v tehotenstve. Preto oficiálne odporúčania zostávajú konzervatívne – liek nasadzovať len ak je to nevyhnutné.

Teoretické riziká: Niektoré vedecké úvahy poukazujú na potenciálne mechanizmy, ktorými by vysoké dávky flavonoidov mohli ovplyvniť vyvíjajúci sa plod. Flavonoidy môžu mať v určitých modeloch dvojsečný účinok – dokonca môžu interagovať s DNA či s tzv. aryluhľovodíkovým receptorom (AhR), čo sa spája s pôsobením na bunkový rast a cievny vývoj​a (austinpublishinggroup.com). Opisovaný je prípad, kedy žena užívala diosmín s hesperidínom počas celého tehotenstva (od začiatku až do konca) a jej novorodenému synovi diagnostikovali zriedkavý cievny nádor (choroidálny plexusový papilóm) v mozgu (​austinpublishinggroup.com). Autori tohto kazuistického článku upozorňujú, že bezpečnosť dlhodobého užívania Detralexu v tehotenstve nie je dostatočne preukázaná a na základe dostupných (hoci limitovaných) dát existuje podozrenie na riziko vzniku kongenitálnych cievnych nádorov pri expozícii Detralexu počas gravidity (​austinpublishinggroup.com). Treba zdôrazniť, že ide o jednotlivý prípad a hypotézu, ktorá nebola potvrdená rozsiahlejšími štúdiami – takýto nádor je extrémne zriedkavý a nie je jasné, či súvisel s užívaním lieku alebo išlo o náhodnú zhodu okolností. Tento prípad však nabáda k opatrnosti najmä pri užívaní lieku v skorých fázach tehotenstva a dlhodobo.

Celkovo platí, že Detralex by mal byť v tehotenstve nasadený len po dôkladnom zvážení lekárom, ktorý posúdi závažnosť ťažkostí matky a potenciálne riziká pre plod. Nežiaduca je najmä samoliečba – ak tehotná uvažuje o tomto lieku kvôli opuchom či hemoroidom, mala by to konzultovať s lekárom. Zároveň existujú nemedikamentózne spôsoby úľavy pri žilovej nedostatočnosti v tehotenstve (napr. nosenie kompresných pančúch, polohovanie nôh, primeraná pohybová aktivita), ktoré sú vždy vhodné ako prvá línia. Detralex môže prísť do úvahy, ak tieto opatrenia nedostatočne pomáhajú a tehotenstvo je už v 2. alebo 3. trimestri, kedy je riziko teratogénnych vplyvov nižšie.

Záver

Užívanie Detralexu počas celého tehotenstva, a najmä v treťom trimestri, sa na základe dostupných dôkazov javí ako relatívne bezpečné pre plod. Doterajšie klinické štúdie (vrátane sledovania vyše tisícky tehotných žien) nezaznamenali žiadne negatívne účinky na priebeh gravidity ani na dieťa​ (servier.cz​servier.cz). Organizmus plodu v 3. trimestri je už vyvinutejší a odolnejší, takže podanie Detralexu v tomto období nepredstavuje podľa súčasných poznatkov významné riziko – obzvlášť ak sa dodržiava odporúčané dávkovanie a liečba je krátkodobá, cielená na zmiernenie ťažkostí.

Napriek upokojujúcim údajom oficiálne autority odporúčajú postupovať opatrne a liek v tehotenstve užívať len v indikovaných prípadoch (​adc.sk). Prvý trimester je obdobie, kedy sa lieku radšej vyhnúť (ak je to možné), pre nedostatok údajov a prebiehajúci vývin orgánov. Druhý a tretí trimester – podľa viacerých odborných smerníc – umožňujú nasadiť Detralex, keď prínos pre matku prevažuje potenciálne riziká​ (phlebolymphology.org). Samotné riziká pre plod sa zdajú byť minimálne, čo potvrdzuje aj veľká epidemiologická štúdia neukazujúca zvýšenú mieru komplikácií u užívateliek Detralexu (​researchgate.net).

Zhrnutie: Ak má tehotná žena výrazné ťažkosti s kŕčovými žilami alebo hemoroidmi, Detralex môže byť po 1. trimestri pod vedením lekára použitý, pričom dostupné dáta naznačujú bezpečnosť pre dieťa v 3. trimestri. Vždy je však nutné individuálne zhodnotenie – liek nasadiť, iba ak konzervatívna liečba (kompresia, režimové opatrenia) nezaberá a ťažkosti sú významné. Pri dodržaní týchto zásad a sledovaní pacientky je liečba chronickej žilovej nedostatočnosti Detralexom v neskorej gravidite považovaná za pomerne bezpečnú, bez dôkazov o teratogenite či poškodení plodu​ (servier.cz​servier.cz). Ako u všetkých liekov v tehotenstve však platí princíp obozretnosti a nutnosť ďalšieho výskumu pre definitívne potvrdenie dlhodobej bezpečnosti.

Zdrojové odkazy: Citované zdroje obsahujú informácie z odborných publikácií, klinických štúdií a oficiálnych dokumentov (príbalové letáky, súhrny charakteristických vlastností lieku), ako aj stanoviská odborných spoločností a regulačných agentúr (EMA/FDA), na ktorých je vyššie uvedené hodnotenie založené.

(phlebolymphology.org​adc.sk​servier.cz​servier.cz​pubmed.ncbi.nlm.nih.gov​researchgate.net​phlebolymphology.org​austinpublishinggroup.com)